STJ adia julgamento sobre cobertura dos planos de saúde

Julgamento sobre cobertura dos planos de saúde é adiado.

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) adiou a decisão na quarta-feira (23) sobre o julgamento de dois recursos para definir se a lista de procedimentos de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, instituída pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), é taxativa ou exemplificativa — não impedindo que outros procedimentos, caso tenham indicação médica, também sejam cobertos. O ministro Villa Bôas Cueva e outros ministros pediram vista ao processo. Antes do pedido de vista, a ministra Nancy Andrighi apresentou um voto divergente do relator do caso Luis Felipe Salomão. O julgamento está empatado em 1x1.

Na prática, os ministros discutem se as operadoras dos planos podem ou não ser obrigadas a cobrir procedimentos não incluídos na relação da agência reguladora.

O julgamento teve início em 16 de setembro do ano passado e havia sido retomado nesta quarta-feira, com o voto-vista pela ministra Nancy Andrighi que manteve sua posição pela natureza do rol exemplificativo, divergindo do relator, Luis Felipe Salomão, que defende o rol taxativo. Ela defendeu que o rol é uma referência a cobertura mínima, e serve de garantia ao consumidor para assegurar direito à saúde e não pode representar a cobertura taxativa.

"A importância social da atividade das operadoras de plano de saúde e direito à saúde garantido a todos pela constituição. A promoção da saúde, mesmo na esfera privada, não pode ocorrer à revelia da importância social deste serviço. Envolvem não só a prestação continuada mas o fazê-lo em prol do interesse público e espírito protagonista a pessoa humana e não o lucro", disse a ministra Nancy.

A ministra também fez à gestão da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), ao se referir à Resolução Normativa que classifica o rol como taxativo:

"O rol, enquanto referência básica, tem natureza meramente exemplificativa se concretiza a política de saúde prevista na Constituição, a função social de contrato e a harmonia na relação entre consumidores e fornecedores", ressaltou Nancy Andrighi.

A ministra disse que o rol exemplificativo combate o que chamou de "exploração predatória" pelo negócio dos planos de saúde:

 “Seja sob prisma do Código de Defesa do Consumidor ou prisma do Código Civil, o rol exemplificativo protege o consumidor aderente da exploração econômica predatória do serviço manifestada pela negativa de cobertura sem respaldo da lei visando satisfazer o intuito lucrativo das operadoras”.

Já o relator do caso no STJ, ministro Luis Felipe Salomão, ressaltou a segurança das relações jurídicas e afirmou que o Judiciário possui um papel fundamental de promover uma interpretação justa e equilibrada da legislação, “sem sentimentalismos e ideias preconcebidas”, baseada no equilíbrio econômico contratual, e na comprovação científica dos tratamentos de cobertura obrigatória. Para ele, se não há previsão sobre quais as responsabilidades de um plano, há grande risco de haver gastos muito além do que é arrecadado com mensalidades.

O voto do relator, ministro Luis Felipe Salomão, defendeu a taxatividade da lista, sustentando que ela é necessária para proteger os beneficiários dos planos de aumentos excessivos e assegurar a avaliação de novas tecnologias na área de saúde.

Por outro lado, Salomão apresentou uma série de hipóteses excepcionais em que seria possível determinar à operadora de saúde a cobertura de procedimentos não previstos expressamente pela ANS. Entre essas hipóteses, apontou, estão terapias com recomendação expressa do Conselho Federal de Medicina (CFM) que possuam comprovada eficiência para tratamentos específicos. Ele votou a favor de cobertura a um paciente que pleiteava o tratamento que está fora do rol de procedimentos.

Sobre o rol da ANS, a ministra ainda questionou Salomão: "também queria fazer uma pergunta a Vossa Excelência. Se terá exceção, por que escrever que ele é taxativo? Deixa ele aberto. Nós juízes poderemos avaliar se deve ou não”.

Mobilização

A decisão pode alterar o entendimento histórico dos tribunais do país consolidado nos últimos 20 anos de que a interpretação deve ser mais ampla. A Justiça tem considerado a lista de procedimentos como referência mínima ou exemplificativa, decidindo que os planos têm obrigações além do rol.

Essa jurisprudência, mais favorável aos consumidores, é consolidada na maior parte dos tribunais regionais, sendo a interpretação taxativa predominante em apenas três.

Para especialistas em saúde e entidades de defesa do consumidor, o entendimento de que a lista da ANS esgota a possibilidade de cobertura dos planos prejudica os usuários que estão em tratamento de doenças graves. Hoje, se o tratamento não está previsto no rol da ANS e é negado pelo plano, o usuário pode recorrer à Justiça e solicitar a cobertura. Se o rol for declarado como taxativo, o recurso judicial não será mais possível.

O julgamento mobilizou ativistas e artistas. Na quarta-feira (23), para acompanhar o julgamento, mães e ativistas se acorrentaram na porta do Superior Tribunal de Justiça (STJ). 

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